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作業員名簿等に必要なものです。漏れなく入力をお願いします
追加や修正の場合は、氏名(必須)と必要な箇所のみ入力・添付してください

【 技能者情報 】

氏　名

 　 　※必須

フリガナ

 　

生年月日

 年 月 日生

性　別

職　種

経験年数

 年

住　所

電話番号

 ※携帯電話のみの場合は未入力でＯＫ
― ―

携帯番号

 ― ―

緊急連絡先　

 ※緊急連絡先氏名と続柄を入力してください
　
※緊急連絡先の住所を入力してください
※緊急連絡先の電話番号を入力してください
― ―


【 健康診断情報 】

診断日　　

 ※健康診断日を入力してください
年 月 日

血　圧

 最高　　／　　最低
　

血液型

 型


【 社会保険情報 】

健康保険　

 ※健康保険の種類を選択してください

年　金

 ※年金保険の種類を選択してください

雇用保険

 ※一人親方(事業主)は適用除外になります
　


【 屋号・所属会社情報 】

事業所名　

 ※開業届を出している方は屋号
※　〃　を出していない方は自身の氏名
※従業員の方は所属会社名

会社所在地　

 ※事業所住所が居住地と異なる場合記入


【 添付資料 】

※写真やＰＤＦ等を添付することができます
保険証等の写真を撮るときは、手で持って撮影しないようお願いします

労災保険特別加入者証を添付してください
　　　 ×
健康保険証を添付してください
　　　 ×
顔写真を添付してください
　　　 ×


返信用メールアドレス

※送信内容を自分のアドレスする場合は入力してください



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